Hoppa till huvudinnehåll

Fönstret Fönstret

Opinion

Rätten till sin egen död

I somras hjälpte han den obotligt ALS-sjuke Per Maritz att avsluta sitt 64-åriga liv. Här redogör läkaren STAFFAN BERGSTRÖM för argumenten för och emot frivillig dödshjälp, och varför han tycker att det är en mänsklig rättighet att själv kunna styra över sitt slut, när allt hopp om förbättring är ute.

Först något om begreppen vi ska resonera om: Frivillig dödshjälp definieras som en insats som ges efter ett uttryckligt önskemål från en döende patient, där avsikten är att insatsen ska förkorta själva döendeprocessen. Frivillig dödshjälp som sker genom att någon annan än patienten utför den avgörande handling (t ex en injektion) som leder till patientens död kallas för eutanasi. Detta är uttalat förbjudet enligt svensk lag. Dödshjälp där patienten själv utför den avgörande handlingen – men där läkare försett patienten med dödande läkemedel – kallas för medicinskt assisterat döende, på engelska MAID (”medical assistance in dying”). Detta är också förbjudet i svensk lag. Dock är rättsläget här oklart eftersom varken självmord eller medhjälp till självmord är förbjudet i lagen.

Termerna passiv dödshjälp och aktiv dödshjälp bör dock inte användas i debatten om dödshjälp, eftersom också ”passiv” dödshjälp (att underlåta att göra något) ju är en avsiktlig handling. En avsiktlig handling kan aldrig vara ”passiv”.

Det finns i huvudsak tre modeller som tas upp i diskussioner om frivillig dödshjälp: Oregon-modellen, Schweizmodellen och BeNeLux-modellen.

OREGON-MODELLEN, som, med små modifikationer, har införts i tio delstater i USA omfattande närmare 25 procent (!) av hela USAs befolkning, innebär att människor som har prognosen att avlida av en obotlig sjukdom inom sex månader, kan få tillgång till ett dödande medel som de själva intar. Läkarverifierad beslutskompetens är ett krav. Det räcker alltså inte att patienten själv ”vill” avsluta sitt liv; i tveksamma fall måste en psykiatrisk specialistbedömning göras. En viktig observation är att 1/3 av patienter som fått recept utskrivet aldrig tar sina dödande läkemedel. Många har dock bekräftat den trygghet det innebär att ha tillgång till dessa läkemedel om den palliativa vården skulle svikta.

SCHWEIZ-MODELLEN å sin sida har tre villkor för att dödshjälp ska tillåtas. Patienten ska: 1. lida av terminal (= när döden är nära) alternativt obotlig sjukdom, eller 2. uppleva outhärdliga symtom, eller 3. ha en outhärdlig funktionsnedsättning. Kravet är att patienten är beslutskompetent. Också psykiskt lidande kan vara outhärdligt, men psykisk sjukdom innebär inte nödvändigtvis att beslutskompetensen är nedsatt. Slutsatsen är att även psykiskt sjuka personer kan komma i fråga för assisterat döende. I dessa fall krävs dock ett utlåtande från en specialist i psykiatri om att viljan att dö inte är ett uttryck för en botbar psykisk sjukdom.

Med BENELUX-MODELLEN krävs inte att individen är obotligt sjuk. Det räcker att ha ett ”olidligt lidande”, och individen kan antingen själv ta en drog eller få aktiv hjälp av en läkare som ger en injektion eller ett dropp. BeNeLux-modellen är kanske den mest problematiska av dessa tre modeller, eftersom den kräver en definition av vad som är ett ”outhärdligt lidande”. Med andra ord en definition av vilket liv som inte är värdefullt nog att leva. Men Schweiz-modellen har samma problem. Dock kan ingen annan än den enskilda människan avgöra vad som är ”outhärdligt lidande”.

I nästan alla länder där man undersökt folkviljan med s k gallupundersökningar har man funnit en klar majoritet som förespråkar frivillig dödshjälp när allt hopp är ute. I Sverige gjordes under hösten 2020 av Novus en opinionsundersökning som visade att närmare 90 procent av de tillfrågade ansåg att frivllig dödshjälp borde vara tillåten i Sverige.

”Det sluttande planet” är det vanligaste argumentet från dem som motsätter sig varje form av dödshjälp. Alltså att rätten till dödshjälp efter hand skulle riskera att urarta, så att villkoren skulle ändras (uttänjas) så att frivilligheten skulle sättas ur spel. Och då exemplifieras den förmenta urartningen i framför allt fyra kategorier: funktionshindrade, psykiskt sjuka, minderåriga och dementa.

Funktionshindrade kan känna sig hotade genom att de är kostnadskrävande och skulle kunna bli ”offer” mot sin innersta vilja att inte dö. Det finns gravt ryggmärgsskadade som lever ett rikt och meningsfullt liv. Men det finns också gravt ryggmärgsskadade som själva valt att avsluta livet i Schweiz efter många års tappra försök att finna en mening i livet. Självmordstankar är vanliga direkt efter uppvaknandet och insikten om livslångt gravt handikapp, men dödshjälp är därför aldrig aktuell i sådana fall. Den engelska organisationen DADID (”Disabled Activists for Dignity in Dying”) är ett viktigt exempel på insikten hos funktionshindrade att även de kan drabbas av obotlig sjukdomsplåga som ALS, cancer eller annan svår sjukdom. Organisationer som Dadid är viktiga för att motverka föreställningen att dödshjälp på sikt skulle innebära ”avlivning” av funktionshindrade.

Psykiskt lidande kan vara outhärdligt utan att bero på depression eller annan psykisk sjukdom. Men psykisk sjuklighet kan vara mångårig och är inte alltid behandlingsbar. Terapiresistent depression har kommit att bli en möjlig anledning till frivillig dödshjälp i till exempel Nederländerna. Vad skulle alternativet vara: Fortsatt outhärdligt lidande utan medicinsk hjälp under okänt antal år?

Minderåriga barn kan drabbas av svåra cancerformer och smärttillstånd som är förenade med svårt, långdraget lidande. Det är svårt att förstå kritiken mot dödshjälp till barn som är dömda till en kort slutfas i livet som är kontinuerligt plågsam.

Dödshjälp till dementa är ett svårt problem, och inget land har hittills en lagstiftning som tillåter dödshjälp till icke beslutskapabla människor. Undantag finns dock i t ex Nederländerna, där juridiskt bindande livsslutsdirektiv – skrivet innan demenssjukdomen blivit manifest – gäller som patientens yttersta vilja.

Att antalet människor som efterfrågar dödshjälp ökar är i sig ingen bekräftelse på ”det sluttande planet”. Vi vet faktiskt inte omfattningen av behovet av frivillig dödshjälp. Sociala och personliga attityder och stigmaföreställningar ändrar sig över tid, vilket man konstaterat i stater där Oregon-modellen genomförts och också i BeNeLux-länderna. Med det ökande antalet ansökningar om frivillig dödshjälp till exempel i Nederländerna har antalet avvisade ansökningar också ökat. I Schweiz har självmorden minskat.

Det vi vet är att ”sluttande plan”-retoriken kan vara farlig. Den hotar friheten, individens yttersta frihet, den att ha självbestämmanderätt i livets slutskede. Trots att många motståndare mot frivillig dödshjälp har påstått att ”sluttande plan finns överallt där lagstiftning tillåter dödshjälp” finns inga sådana bevis. Det är både orimligt och orättfärdigt att motståndarna ska få diktera villkoren för döende människors frihet när allt hopp är ute och den palliativa verktygslådan är tom, dvs när sjukvården inte kan göra mera. Vart kommer den osakliga på ”sluttande plan”-retorik byggda debatten att föra oss? Kanske får vi aldrig den yttersta friheten när livet närmar sig slutet? Därför är det så viktigt i dag, att vi argumenterar för frihet, integritet och självbestämmande, också i livets absoluta slutskede.

Publicerad i nummer 4, 2020